2017年12月17日に、米国のヴァンダービルト大学病院で、ある看護師がの薬の取り間（間）違えで、患者が死亡した。

「ある」をつけても間違いではありませんが、ないほうが自然です。「薬の取り違え」は決まりきった言い方です。

当日に退院するはずだったその患者は、薬が投与されてから／一時間も経たないうちに／一時間以内に／脳死状態になって、死亡が確認されたとのことだ。

看護師は患者のCTかPET検査時の不安を和らげるために、薬を飲ませると判断をした。

ゆえに、看護師が取り出そうとしていた薬は「Versed」という鎮静剤だったが、実際に患者に投与したのは鎮静剤どころか、「Vecuronium」というその患者には危険な筋弛緩剤（麻痺材）だった。

患者全員に危険なわけではないので。

看護師は（自分の）過失に気付いた直後に、責任を取るつもりで病院の担当者に真実を伝えたがところ、即刻解雇にされた。

通常は、医療事故が起こる時に、病院った時には、医療機関は報告書を提出しなくてはいけないことになっている。

だが、ヴァンダービルト大学病院が書いた報告書によると、死亡の原因は看護師の誤りや医療過誤によるのではなく、処方の間違いなどという曖昧なものが書いてあったそうだ。

日本では、処方の間違いも医療過誤になりますが・・・。

しかし、（これはいずれ詳細が）まもなく詳細が／明らかになり／暴露されて／ニュースに出てきて、いつの間にか議論になってきとなり、議論の的となった。

蓋を開けてみれば、あとでわかったことは／当日／その日／、この元看護師が新入りを指導していた上でに、過剰のノルマを背負っていたことが明らかになってきた。

「蓋を開けてみれば」は、ここではちょっと違うかなー。

それに加えて、病院が導入していた「自動処方薬調剤システム」にはエラーが発生してあおり、医者でも誰でも薬を取り出そうとする時、表示してくされるエラーを無視するのが頻繁に必要当たり前になっていた。

バグってるソフトウェアを使ったことがある方は分かるだろうが、意味のないエラーに慣れると、注意すべき警告が出てきても、人間は自然に重要な情報が続くと、本物の警告が出てきても、それを見逃してしまう傾向がある。

残業の疲れは、さらにこれに火に油を注くを助長するだろう。

これらの点から考えると、今回の事故の責任は紛れもなく看護師側がすべて看護師（側）にあるのか？

事故であっても、人の命を奪うのは恐ろしいものなので、ということがあってはならな。この元看護師の肩を持つつもりはないが、人間は所詮人間だし、完璧なものではないわけだ。

将来にこういうことを防ぐという話になればためには、私たちは個人だけじゃなく、組織側の責任にも目を向くけるべきなのではないだろうか。

医療過誤事故の責任は誰にあるのか

看護師は自分の過失に気付いた直後に、責任を取るつもりで病院の担当者に真実を伝えたが、即刻解雇にされた。

通常は、事故が起こる時にったら、病院は報告書を提出しなくてはいけないことになっている。

だが、ヴァンダービルト大学病院が書いた報告書によると、死亡の原因は看護師の誤りや医療過誤事故によるのではなく、処方の間違いなどという曖昧なものが書いてあったそうだ。

それに加えて、病院が導入していた「自動処方薬調剤システム」にはエラーが発生してあり、医者でも誰でも薬を取り出そうとする時、表示してくされるエラーを無視するのが頻繁に必要になっていた。

残業の疲れは、さらにこれに火に油を注くだろう。

文法的には間違っていないんですが、若干、不自然な感じがします。ぴったりな表現が思いつきません(^_^;)

将来にこういうことを防ぐという話になれば、私たちは個人だけじゃなく、組織側の責任にも目を向くけるべきなのではないだろうか。